SUPPORT AU PATIENT Type de référence:(Nécessaire) Auto-référence Référence faite par un professionnel de la santé : Nom Organisation Coordonnées Nom(Nécessaire) Prénom Nom Cochez tout ce qui s'applique :(Nécessaire) Vivant avec un cancer ou ayant survécu à un cancer Je suis proche aidant J'ai récemment perdu quelqu'un à cause du cancer Autre Code postal(Nécessaire) Numéro de téléphone(Nécessaire)Adresse courriel(Nécessaire) Je m'identifie comme :HommeFemmeUne personne non binaireUne personne transgenreAutresTranche d'âge0-1718-3031-4041-5051-6061-7071-8081+Langue préférée du premier contact(Nécessaire) Anglais Français Si vous avez besoin d'un interprète pour un premier contact, dans quelle langue préférez-vous? Avez-vous besoin d'autres supports d'accessibilité pour un premier contact ? Si oui, veuillez expliquer : Comment avez-vous entendu parler du programme de navigation dans le système de lutte contre le cancer?Recherche InternetRéférence médicaleBouche à oreilleMédias sociauxCommunautéExtend PharmacyAutresCAPTCHAEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.