Inscription au Dine-A-Rama Formulaire d’inscription du restaurant Veuillez remplir le formulaire d’inscription suivant si vous désirez participer au Dine-A-Rama en tant que restaurant contributeur. Renseignements sur le restaurantNom du restaurant Adresse du restaurant Adresse municipale Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Numéro de téléphoneAdresse Web Renseignements sur le propriétaire du restaurantNom complet Prénom Nom de famille Titre officiel CellulaireAdresse courriel Contact principalNom complet Prénom Nom de famille Titre officiel CellulaireAdresse courriel Renseignements sur l’événementVeuillez choisir votre ou vos dates préférées 24 novembre 25 novembre 26 novembre Autre date Je veux organiser mon propre événement Contribution 25 % des recettes le jour de l’événement Montant fixe Autre Vous êtes priés de soumettre votre contribution à la Fondation du cancer au plus tard le 31 décembre 2017. Les recettes peuvent être déposées ou postées au : 1500, promenade Alta Vista, Ottawa (Ontario), K1G 3Y9.Si « autre », s’il vous plait spécifier : Quelle est la meilleure façon de faire connaître cette campagne auprès de vos clients? Affiche Porte-facture Nous vous envoyons les renseignements et vous créez le format qui vous convient (c.-à-d. carte-tente) Comment avez-vous entendu parler de Dine-A-Rama? Autre restaurant Médias sociaux Site Web de la Fondation du cancer Courriel de la Fondation du cancer Ami(e) Médias (télévision, journal, radio) Autre Si « un autre restaurant », s’il vous plait spécifier* Prix incitatifs*Prix incitatifs à confirmer* La date limite pour s’inscrire et se qualifier pour les prix incitatifs est le 1er octobre 2017. Chaque restaurant reçoit un coupon de participation. À chaque restaurant que vous recruterez pour participer, vous recevrez un coupon de participation supplémentaire.